2.2 Ⅰ型或Ⅱ型LN的免疫抑制治疗
1）除非肾外表现需要，否则不需要特殊的免疫抑制治疗。
2）伴有肾病综合征（NS）的I型或II型LN患者应评估是否有狼疮足细胞病。初始应按微小病变（MCD）治疗，维持治疗考虑低剂量糖皮质激素（GC）联合其他免疫抑制剂,如：霉酚酸类似物（MPAA）、硫唑嘌呤（AZA）或钙调磷酸酶抑制剂（CNI）。
2.3 Ⅲ型或Ⅳ型LN
2.3.1 活动性Ⅲ/Ⅳ型LN的初始治疗推荐: 建议活动性III或IV型LN患者，无论是否伴有膜性肾病，首选GC联合低剂量静脉注射环磷酰胺或MPAA（1B）。
1）当肾脏和肾外疾病明显改善时，可考虑在短疗程的甲基强的松龙冲击治疗后采用小剂量GC治疗方案。
2）对于长期口服环磷酰胺有困难的活动性Ⅲ型或Ⅳ型LN患者，应采用静脉注射环磷酰胺作为初始疗法。
3）对于不孕症风险高的患者和有中、高度环磷酰胺暴露的患者以及亚洲、西班牙或非洲裔患者，应首选MPAA为基础的方案。
4）对于不能耐受标准剂量MPAA或不适合或不愿使用环磷酰胺为基础的方案的患者，初始治疗可采用三联疗法：CNI(他克莫司或环孢素)、小剂量的MPAA和GC。（参考剂量：CNI 4mg/d,维持血药浓度6.4-6.8nmol/L；MMF1g/d，基线期血肌酐≤265μmol/L）
5）基线eGFR≥45ml/（min·1.73 m 2 ）的患者，也可加用伏环孢素（VCS）与MPAA和GC联合治疗1年。（VCS参考剂量：23.7mg BID）
6）B淋巴细胞靶向生物制剂在LN治疗中有新的作用。贝利尤单抗（Belimumab）可用于活动性LN的标准治疗，利妥昔单抗可用于病情持续活动或反复发作的患者。
7）在患者不耐受、不适用和/或标准药物成本过高的情况下，可以考虑其他治疗方法，如AZA或来氟米特联合GC，以替代推荐的治疗增殖性LN的初始药物，但这些替代药物可能疗效不佳，包括疾病复发率增加和/或药物毒性发生率增加。
2.3.2 III、IV型狼疮肾炎的维持治疗推荐: 建议使用MPAA进行维持治疗(1B)。
与AZA或不治疗相比，长期的、低剂量的MPAA降低了LN的复发风险。与环磷酰胺相比，MPAA的疗效与之相当，但不良事件的风险较低。使用CNIs或咪唑立宾作为维持治疗的数据通常质量较低。MPAA在怀孕期间是禁忌的，应该在尝试怀孕之前停止使用。
1）对于不耐受或无法使用MPAA或正在考虑怀孕的患者，可应用AZA替代MPAA。
2）在维持期，GC应逐渐减少到可能的最低剂量;在肾脏病情完全缓解12个月后，如无肾外表现需要，可以考虑停用GC。
3）MMF在早期维持阶段的剂量约为750-1000mg，BID，MPA的剂量约为540-720mg，BID。
4）如果MPAA和AZA不能用于维持，则应考虑CNIs或咪唑立宾。5）对于增殖性LN，初始加维持免疫抑制治疗的总时间不应小于36个月。
2.4 V型LN
2.4.1 单纯V型LN的管理方法
监测尿蛋白水平，预防治疗并发症（如：血栓，血脂异常，水肿等），使用肾素-血管紧张素阻滞剂控制血压，使用羟氯喹。
1）如果蛋白尿水平低，可以根据肾外表现来使用免疫抑制药物；如果尿蛋白恶化和/或出现并发症（如：血栓，血脂异常，水肿），考虑免疫抑制治疗（参考条目2）。
2）如果表现为肾病综合征，应用联合免疫抑制治疗，GC联和其他一种药物（如：MPAA、环磷酰胺、CNI、RTX、AZA中的一种）。
2.4.2 对疗效不佳的患者的管理
1) 确定是否有坚持治疗。
2) 进行血药浓度检测以确保免疫抑制药物是足量的。
3) 如果怀疑慢性或其他情况（如：血栓性微血管病），重复肾活检。
4) 当疾病持续活动时考虑转换成其他的一线治疗方案。
5) 对于一线方案治疗应答不佳的难治性患者可以考虑以下方案：MPAA与TNI联合治疗；加用RTX或其他生物制剂；增加环磷酰胺静脉冲击疗程。
2.4.3 LN复发的治疗
在实现完全或部分缓解后，LN出现复发应该使用和初始方案相同的治疗方法，或者选择指南推荐的其他一线治疗方法。
2
特殊情况
3.1 LN和并血栓性微血管病（TMA）：根据TMA的潜在病因来进行管理。
检测ADAMTS13活性和抗ADAMTS13抗体，抗磷脂抗体，根据PLASMIC评分进行血栓性血小板减少性紫癜（TTP）风险分层。
1) 如果是中-高风险（＞5分）在等待检测结果期间就要开始血浆置换和GC治疗。
2) 如果ADAMTS13活性＜10%，考虑SLE相关性TTP，使用血浆置换+GC+RTX联合或不联合卡帕珠单抗（caplacizumab）治疗。
3) 如果ADAMTS13活性正常，抗磷脂抗体阴性，则需评估血栓性微血管病的病因，原发或继发的补体介导的TMA考虑使用依库珠单抗（eculizumab）治疗。
4) 如果ADAMTS13活性正常，抗磷脂抗体阳性，考虑APS肾病，使用抗凝联合或不联合血浆置换治疗。
3.2 LN患者妊娠
1) 当疾病活动或还在使用具有致畸可能性的药物时应该避孕，直到LN稳定半年后再考虑妊娠。
2) 为降低妊娠并发症，妊娠期间应该使用HCQ，16周前应该开始使用低剂量阿司匹林。
3) 只有GC、HCQ、AZA和CNI对妊娠是安全的。
3.3 儿童LN的治疗
治疗儿童LN使用的免疫抑制剂与成人患者是类似的，但是对于这个群体在制定方案时，要考虑剂量调整、生长发育、生育和社会心理因素等特殊问题。
3.4 肾衰竭LN患者的管理
发生肾衰竭的LN患者可采用血液透析、腹膜透析或肾移植治疗；肾脏移植优于长期透析。
作为肾病领域的权威指南，2021版更新与之前相比，在LN初始治疗和难治性LN治疗方面，提供了更多的选择，包括三联免疫抑制疗法、B细胞靶向生物制剂和新药伏环孢素；提出了B细胞靶向药物在LN治疗中的新作用。然而仍有一些问题亟待解决，如：寻找实时监测肾脏组织学应答和预测LN复燃的生物学标记物；结合分子生物学机制对LN进行分型，选择更精准的分子靶向治疗方法；建立肾脏组织学应答标准，更准确地判断预后；明确维持治疗的时间和安全停药的标准等。同时还需要更多的临床研究来明确重症LN的最佳治疗、新药的远期疗效与安全性、GC的最佳减量方法等等。相信随着研究的不断深入，未来再次更新的指南会为LN的治疗与管理提出更丰富、更宝贵的建议。
来源：风湿行
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